Ler a ressonância pensando em endoscopia significa responder a cinco perguntas: em que nível e zona está a hérnia, se o fragmento migrou e para onde, se há estenose ou calcificação associadas, se a anatomia do nível favorece o acesso transforaminal ou interlaminar, e se existem fatores associados a recidiva. As respostas definem a indicação e o acesso.
1. Nível e zona da hérnia
Classifique a hérnia no plano axial: central, subarticular (paracentral), foraminal ou extraforaminal. Hérnias foraminais e extraforaminais são o terreno natural do acesso transforaminal. Hérnias centrais e paracentrais em L5-S1 costumam ser bem abordadas pela via interlaminar.
2. Migração do fragmento
Avalie no sagital a direção e a distância da migração em relação ao disco. A classificação de Lee e colaboradores, de 2007, divide a migração em quatro zonas: far up (zona 1), near up (zona 2), near down (zona 3) e far down (zona 4). No estudo original, com 116 pacientes, os autores usaram abordagens diferentes conforme a zona e concluíram que a cirurgia aberta deve ser considerada nas migrações distantes.
| Zona | Descrição | Implicação para endoscopia |
|---|---|---|
| 1. Far up | Migração cranial distante do disco | Alta dificuldade; considerar cirurgia aberta, sobretudo no início da curva. |
| 2. Near up | Migração cranial próxima ao disco | Viável com ajuste de trajetória ou foraminoplastia. |
| 3. Near down | Migração caudal próxima ao disco | Viável com ajuste de trajetória; avaliar interlaminar em L5-S1. |
| 4. Far down | Migração caudal distante do disco | Alta dificuldade; considerar cirurgia aberta. |
3. Sequestro e calcificação
Fragmentos sequestrados podem se deslocar e exigem exploração mais ampla. Quando há suspeita de calcificação, como hipossinal marcado em todas as sequências ou hérnias de longa evolução, a tomografia esclarece. Hérnia calcificada exige ressecção com broca e não é bom caso para o início da curva.
4. Estenose e alterações associadas
Avalie o canal central, o recesso lateral e o forame. Hipertrofia facetária e do ligamento amarelo transformam uma discectomia em descompressão, o que muda a técnica e o risco. Nesses casos, a técnica biportal ganha espaço: veja biportal na estenose lombar.
5. Anatomia do nível e do acesso
A ressonância não basta: complete com radiografia para ver a altura da crista ilíaca em L5-S1 e, quando houver dúvida sobre estabilidade, radiografias dinâmicas. Avalie a altura foraminal e o espaço disponível para a cânula no acesso transforaminal, e o tamanho da janela interlaminar para o acesso posterior. Em L5-S1, crista ilíaca alta e forame estreito podem dificultar o acesso transforaminal, como discutido em interlaminar ou transforaminal.
6. Fatores associados à recidiva
Em série de 654 discectomias transforaminais em L4-L5, com recidiva de 7%, os autores recomendam considerar antes da cirurgia a degeneração discal, a localização medial ou distal da hérnia e a infiltração gordurosa da musculatura paravertebral, entre outros fatores. Todos aparecem na ressonância e devem constar no planejamento.
Checklist de leitura para endoscopia
| Achado | Onde ver | Por que importa |
|---|---|---|
| Zona da hérnia | Axial | Define o acesso. |
| Direção e distância da migração | Sagital | Define viabilidade e trajetória. |
| Sequestro | Sagital e axial | Exige exploração mais ampla. |
| Calcificação | Tomografia | Muda técnica e indicação. |
| Estenose central, recesso e forame | Axial e sagital | Transforma discectomia em descompressão. |
| Altura da crista ilíaca | Radiografia | Viabilidade transforaminal em L5-S1. |
| Janela interlaminar | Axial, sagital e radiografia | Viabilidade interlaminar. |
| Degeneração discal e infiltração gordurosa | Sagital e axial | Fatores associados à recidiva. |
| Instabilidade | Radiografias dinâmicas | Pode exigir artrodese. |
Da imagem à decisão
Com o checklist preenchido, classifique o caso conforme a sua fase da curva, usando o guia de seleção de casos. Reconhecer na imagem as estruturas que você vai encontrar pela ótica do endoscópio é uma habilidade que se treina em peça anatômica, como no EndoColuna Cadaverlab.
Conclusão
A ressonância lida para endoscopia vai além do diagnóstico: antecipa o acesso, a trajetória, a dificuldade e o risco de recidiva. Fazer sempre as mesmas perguntas, na mesma ordem, reduz surpresas na sala cirúrgica.
Perguntas frequentes
O que avaliar na ressonância antes de uma endoscopia de coluna?
Zona e nível da hérnia, direção e distância da migração, sequestro, calcificação, estenose associada, anatomia do acesso e fatores associados à recidiva.
O que é a classificação de Lee para migração discal?
Divide a migração em quatro zonas conforme direção e distância do disco: far up, near up, near down e far down. Os autores recomendam considerar cirurgia aberta nas migrações distantes.
A ressonância basta para planejar o acesso?
Não. A radiografia mostra a altura da crista ilíaca em L5-S1, e a tomografia esclarece calcificações. Radiografias dinâmicas avaliam instabilidade.
Quais achados se associam à recidiva?
Em série de 654 casos, degeneração discal, localização medial ou distal da hérnia e infiltração gordurosa da musculatura paravertebral estiveram entre os fatores a considerar.
Referências
- Lee S, Kim SK, Lee SH, et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for migrated disc herniation: classification of disc migration and surgical approaches. European Spine Journal, 2007;16(3):431-437 doi.org/10.1007/s00586-006-0219-4
- Kong M, Xu D, Gao C, et al. Risk Factors for Recurrent L4-5 Disc Herniation After Percutaneous Endoscopic Transforaminal Discectomy: A Retrospective Analysis of 654 Cases. Risk Management and Healthcare Policy, 2020;13:3051-3065 doi.org/10.2147/RMHP.S287976
- Li T, Yang G, Zhong W, et al. Percutaneous endoscopic transforaminal vs. interlaminar discectomy for L5-S1 lumbar disc herniation: a retrospective propensity score matching study. Journal of Orthopaedic Surgery and Research, 2024;19:64 doi.org/10.1186/s13018-024-04543-z
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